tisdag 16 april 2013

Vi gör allt vi kan, men det räcker inte ändå

Utlarmningen kommer strax före lunch. Vi är redan ute på rull efter ett annat avslutat ärende. Jag åker för dagen tillsammans med en annan sjuksköterska. Lugn och trygg kollega med många års erfarenhet. Vi har cirka 20 minuters framkörningstid med blåljusen på. Uppgifterna är oklara, men en äldre man ligger på golvet. Hemtjänsten ska finnas på plats. I mina ögon är det här ett standardärende. Vi åker på flertalet varje vecka. Tänk så fel jag hade denna dag.

När vi kliver in i den gamla torparstugan så är det första som slår mig att tiden har stått stilla många år. Köket fick troligtvis sin senaste renovering på femtiotalet. Mannen som bor i huset har sedan lång tid haft både fysiska och psykiska besvär som gjort att han inte klarar att sköta om sin hälsa och sitt hushåll. Vi får veta att mannen har sagt nej till all erbjuden hjälp. Hemtjänsten gör inga regelbundna besök utan har blivit larmade av oroliga grannar.

Vi blir invisade av hemtjänstens personal. När jag ser mannen så får jag nypa mig själv i armen. Jag kan bara inte tro att det stämmer. Han ligger vid nedre änden av en trappa. Vilar huvudet mot första trappsteget.

Han är så kraftigt undernärd att jag kan urskilja varje struktur i skelettet. Kindbenen utstående och tinningarna insjunkna. Ögon som tittar med en tom blick från djupa ögonhålor.  Magen är så insjunken och avmagrad att bröstbenstappen står rakt ut i luften. Allt underhudsfett är helt borta. Musklerna har förtvinat.

Jag ser på någon som har givit upp livsgnistan för länge, länge sedan. Jag ser ett exempel på hur fångarna under andra världskrigets koncentrationsläger såg ut.

Det som skiljer honom från en levande och en död är att han fortfarande pratar med oss. Tyst och med knappt hörbar stämma. Viskar. Han har legat vid trappen sedan han ramlade för säkert tre eller fyra dagar sedan. Han vet inte riktigt, dagar och nätter har blandats ihop i ett enda töcken.

Andningen är långsam och ytlig. Syresättningen är långt under vad som klassas som normalt. Vi kontrollerar efter pulsar, men finner inga. Inte på handled, inte på hals, inte något alls. Ansiktet är blekt, armar och ben kalla. Vi kontrollerar hans temperatur, men han är så kall att mätvärdet hamnar på "LOW", den är under 32 grader. Hans kropp håller på att stänga av.

Syrgasmask hamnar över mun och näsa för att förse honom med livgivande syre. En infart anläggs i armen och varm vätska trycks in i blodbanan. Han flyttas över på båren som tippas med benen i högläge, i hopp om att mobilisera några kvarvarande vätskereserver.

Den medicintekniska utrustningen strular, vilket gör att jag har svårt att tolka patientens hjärtrytm. Av det lilla jag kan utläsa ser hjärtat ut att vara belastat av vätskan som vi fyller på med. Ger läkemedel som ska piska på det, men hjälper knappt. Han är för svag.

Kort efter inlastning i ambulansen så slutar han prata med oss, medvetandet sjunker och han upphör att andas av egen förmåga. Vi får andas åt honom. Några konstgjorda andetag senare kommer hans kropp ihåg hur man gör igen och fortsätter på egen hand.

Varefter vätskan rinner in återkommer så sakteliga tunna, tunna pulsar på halsen. Ytterligare mer vätska och så snart även pulsen på halsen. Blodtryck går ej att mäta, armen är allt för tunn för den utrustning vi har med oss.

Kollegan styr med van hand bilen genom den täta trafiken. Blåljusen spelar på husväggar och sirenen tjuter i bakgrunden. Under transporten kan jag inte göra så mycket mer än övervaka. Hoppas. En rejält tilltagen infart i varje armveck med varm vätska som trycks in i hans späda kropp. Syrgasen flödar i masken över hans ansikte. Nu hänger allt på hur mycket kroppen orkar med.

Efter en snabb bedömning på akutmottagningen läggs patienten på intensivvårdsavdelningen. Mer vätska med tillsatt näring. Mer syrgas. Varma filtar, täcken med aktiv värme.


Senare samma eftermiddag stannar jag till och pratar med den ansvariga IVA-sjuksköterskan. Trots att cirka fem timmar gått och patienten har erhållit över sex liter vätska intravenöst har njurarna fortfarande inte börjat producera någon urin. Frågan vi ställer oss är hur mycket stryk de har tagit av den nedsatta cirkulationen.

Jag får veta att hans kärntemperatur vid ankomst till sjukhuset varit 29,1 grader. De har nu kommit upp i klart bättre 34.


Tre dagar senare får jag veta att hans kropp har givit upp och stilla somnat in. Han var allt för svag för att lyckas ta sig ur den sista krisen.

Jag brottas under en tid efter ärendet med vad jag egentligen har bidragit med genom att dra ut på hans lidande flera dagar till. Han hade ju redan givit upp. Han ville inte leva längre. Vilken rätt hade jag att förlänga detta?

Det som gör att jag fortfarande tycker att jag gjorde rätt, är endast ett faktum:

Han fick gå bort i en varm säng, omgiven av varma och medkännande människor.

Ingen ska behöva tyna bort vid foten av en trappa. Ingen.

"Ni måste få igång honom...!!!"

Lördagkvällen hade varit lugn och behaglig för mig och kollegan. Ett lindrigare misshandelsärende hade avklarats och vi hade slagit oss ner i soffan.

20.07 inkommer larmsamtalet till SOS.

20.08 tjuter RAKEL för full hals hos oss på ambulansstationen. PRIO 1, oklara uppgifter, svårt sjuk patient.

Vi tar oss snabbt ut till bilen, klär på oss och kvitterar ärendet. Beskrivningen på skärmen är mycket knapphändig, men adressen är tydligt utmärkt, så vi börjar åka direkt. Efter hand som vi närmar oss adressen får vi mer uppdateringar. "HLR pågår av patientens hustru". Man med okänd ålder.
Vi pratar snabbt igenom vår strategi hur vi ska göra när vi kommer fram. Då vi är en bit ut på landet utan IVPA (Räddningstjänst på sjukvårdslarm, i väntan på ambulans) eller närhet till övriga ambulanser avvaktar vi med att begära assistans. Oftast brukar vi klara oss på en besättning.

20.28 har vi status framme. Vi har rullat in på en mindre gård. Huset är helt nedsläckt. Efter att ha dubbelkollat adressen ytterligare en gång samt tagit ny kontakt med SOS får vi bekräftat att vi är på rätt ställe.
SOS-operatör: "Frun är i full gång med HLR, hon skriker att ni får slå in en ruta"

Då vi bedömer att detta tar för lång tid så bankar vi på dörren och ropar till frun att hon måste komma och öppna dörren. Vi hör någon som kommer nedrusande för trappen och sliter upp dörren. Frun är i fullständigt upplösningstillstånd. Av hennes utseende att döma är hon i femtioårsåldern vilket innebär att även maken bör vara ungefär lika gammal. Hon rusar åter upp för trappen. Hon skriker och gråter om vartannat. 

"Han ligger där inne!!! Ni måste få igång honom, ni måste få igång honom...vi har alldeles för mycket kvar!!!"

Jag säger åt frun att sätta sig ner, försöka andas lugnare och att vi ska ta hand om mannen. Efter det släpper jag fokus från frun och går mot min kollega.

Patienten ligger i badrummet där han fallit ihop, bevittnat av hustrun. Tidigare frisk. 

Min kollega kommer först in till honom och påbörjar direkt hjärtkompressioner. Han säger till mig att han tror att det kan gå vägen, patienten har fortfarande agonal andning. Vid detta läge anropar vi SOS för att få ut en extra ambulans som assistans.

Tillsammans hjälps vi åt att koppla upp på defibrillatorn. Första rytm är ett ventrikelflimmer med hög amplitud. Frun har helt uppenbart gjort ett fantastiskt jobb med HLR i och med att vi fortfarande har elektrisk aktivitet. 

20.32 defibrilleras patienten. Direkt därefter två minuters påföljande kompressioner för att stödja hjärtats arbete. Vi ger patienten några andetag med andningsballong. Vid nästa analysperiod har vi återfått en relativt snabb pulsgivande rytm och fina carotispulsar. Patienten drar egna andetag och vi byter från andningsballong till att ge syrgas på traumamask med högsta flöde. Han har fortfarande svårt att hålla en bra luftväg varpå jag gör ett försök att sätta en näskantarell. Detta försök avvärjer patienten själv genom att vifta bort min hand med sin egen hand. Jag håller upp hakan och gör ett lätt käklyft vilket löser problemet. Vid kraftigt tilltal så grymtar patienten och det är uppenbart att han börjar återfå medvetandet. Pupillerna är helt normala och reagerar fint på ljus. Bra tecken!

En första mätning av spo2-värde visar ca 90% efter någon minut med syrgasmask. Pulsen på ca 150, regelbunden rytm och fylliga pulsar i både carotis och radialis. Kollegan har hunnit få i en PVK i armvecket.

Kollegan springer ut till ambulansen och hämtar in båren i hallen. Vi lyfter patienten i brandmansgrepp ned för en smal sprialtrapp. Under tiden som kollegan spänner fast patienten går jag upp till övervåningen och plockar ihop alla våra saker och tar ut till ambulansen. Vi lyfter båren över grusplanen utanför huset och lastar i ambulansen.

Frun har under tiden som vi jobbar sprungit runt i huset, uppenbart under stor psykisk ansträngning. Hon verkar ändå ta in vad som händer, att maken är vid liv och att vi arbetar för att komma iväg till sjukhuset. Jag placerar henne på passagerarsätet fram i ambulansen och sätter mig själv för att köra.

20.40 status "Lastat, PRIO 1". Transporten påbörjas ut mot större väg, men vi blir stående några minuter i en korsning. Vi står nu geografiskt precis mitt emellan akutmottagning och närmaste hjärtintensivavdelning (HIA) som ligger på olika sjukhus i olika städer. Efter att kollegan har skickat EKG och konsulterat personalen på HIA får vi till slut besked att åka mot HIA. Under tiden vi väntat på svar har jag via RAKEL koordinerat med assistansambulansen att de ska komma till korsningen där vi står för att kollegan ska få stöttning i vårdarhytten och flytta över frun till den andra ambulansen. Jag bedömer det som bättre att frun får åka med den andra bilen i lugn och ro så jag kan hålla fullt fokus på körningen in till HIA.

Patienten är nu såpass vaken att han svarar på frågor samt kan uppge namn och personnummer.

20.50 rullar vi åter igen iväg med fastställd destination. Beräknad körtid 20 minuter.
Från vårdarhytten hör jag kollegorna diskutera. Spo2-värdet stabiliseras runt 98% samt andningsfrekvens på runt 20-25. Puls ca 70-90 i regelbunden sinusrytm och blodtryck som håller sig runt 130/90. Fortsatt syrgasbehandling samt RingerAcetat kopplas för att hålla infarten öppen. I övrigt behöver inga läkemedel ges. Patienten sitter i hjärtläge på båren, alltså böjda knäveck och lätt höjd huvudände.

Den första EKG-bilden som registrerades visade kraftiga ST-sänkningar över samtliga avledning, något som normaliserades under transporten. Vi misstänker således att patienten haft en arytmi som utlöst ett ventrikelflimmer och att detta i sin tur gett en generell ischemi i hjärtmuskeln.

21.10 framme på HIA. Vi konstaterar att patienten anländer till adekvat vårdenhet ganska precis en timme och fem minuter efter hjärtstoppet. På avdelningen flyttas patienten över till säng och kopplas upp på deras övervakningsutrustning. Rapport ges till HIA-personalen.
Kort därefter ansluter patientens fru som kommit med den andra ambulansen.

Kollegan går för att skriva journal och jag plockar i ordning alla saker.

På vägen hem till station så fylls både jag och kollegan av en känsla av riktig genuin glädje. Av alla dessa hjärtstopp som vi åker på, efter alla timmar av övning, så har vi äntligen kunnat rädda någon...